Проблемы мужского бесплодия

Проблемы мужского бесплодия

По статистике каждая пятая пара в Украине сталкивается с проблемой бесплодия и приблизительно в половине случаев причиной является мужской фактор. Проблема представляет собой многофакторный синдром, включающий целый спектр нарушений и патологических состояний, затрагивающих не только половую, но и другие системы организма – эндокринную, иммунную, кровеносную и др. Исходя из этого, внимание к вопросам мужского бесплодия должно быть приковано как урологов-андрологов, так и эндокринологов, генетиков, эмбриологов.

Согласно рекомендациям ВОЗ выделяют 16 основных нозологий, каждая из которых включает десятки конкретных патогенетических факторов. Существует также понятие “идиопатическое” бесплодие, которое на самом деле в большинстве случаев генетически обусловлено и связано с мутациями и полиморфизмом генов. Развитие сперматозоидов регулируют более 2000 (!) генов, только 230 из них находятся в У- хромосоме.

Причины снижения мужской репродуктивной функции можно разделить на несколько групп:

  • нарушение эякуляции (ретроградная эякуляция, сексуальная дисфункция и др..)
  • воздействие окружающей среды ( перегревание, стрессы, вредные привички, вредное производство, химиотерапия и ионизирующее облучение, некоторые лекарственные средства, хирургическое вмешательство на органах половой сферы и др.)
  • приобретенные патологи – инфекции, простатит, орхит, системные заболевания (диабет, хроническая почечная недостаточность), злокачественные образования, возраст старше 40 лет
  • аномалии развития и строения – специфические генетические синдромы (синдром Клайнфельтера, муковисцидоз, микроделеции У-хромосомы, транслокации хромосом), крипторхизм, недостаточность половых желез, синдром клеток Сероли, нарушение транспорта спермы
  • нарушения качества спермы – аномалии строения сперматозоидов
  • гормональне причины – гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, синдром нечувствительности к андрогенам
  • идиопатические причины – генетические дефекты являються сегодня предметом активного изучения
  • Плохое качество сперматозоидов – причина не только отсутствия беременности, но и нарушений развития зародыша, врожденных аномалий и даже рака у детей. В основе этого – нарушения структуры хроматина сперматозоидов. В январе 2014 года Лондонский Институт детского здоровья определили важную особенность – дети после ЭКО практически не имеют риска развития таких онкопатологий , как лейкемия, нейробластома, ретинобластома, опухоли ЦНС. Абсолютный риск раковых заболеваний у детей “из пробирки” минимальный.

Вероятность ВМИ (внутриматочных инсеминаций) близка к нулю, если количество сперматозоидов с фрагментацией ДНК превышает 25-30%, до 40% выкидышей может быть предсказано с помощью оценки целостности спермальной ДНК. Метаанализы показали, что риск спонтанных абортов и нарушений развития зародыша увеличивается в 2,2-3,9 раза при повышенной фрагментации ДНК сперматозоидов даже после ЭКО и ИКСИ! Повышенная фрагментация может быть даже при “нормозооспермии”, т.е. нормальных показателях спермограммы. В этих условиях в решении проблемы играет важную роль проведение НВА- еста, который у нас в клинике проводится параллельно со спермограммой, и при необходимости ПИКСИ.

Повреждение ДНК может происходить из-за внутренних и внешних факторов. К внешним относятся курение, инфекционно-воспалительные процессы, перегревание яичек, варикоцеле, диабет и др. В основе экзогенного повреждения лежит гиперпродукция активных форм кислорода.

Обследование мужчин из бездетных пар должно быть комплексным и рациональным, базироваться на новейших методиках исследования. Оно включает физикальное обследование, УЗД мошонки и простаты, проведение спермограммы и НВА-теста, специальных гормональних, генетических, микробиологических и других исследований.

Установление конкретних патогенетических механизмов нарушения мужской репродуктивной функции позволяет рационально спланировать стратегию лечения.

Сохранение и восстановление репродуктивной функции мужчин является трудной задачей, имеющиеся схемы лечения дискутабельны и недостаточно надежны с точки зрения доказательной медицины. Стандарты помощи бездетным парам с мужским фактором не существуют ни в одной стране мира.

В первую очередь должна присутствовать первичная профилактика – устранение вредных факторов окружающей среды, работы и образа жизни. Для восстановления фертильности мужчин необходимо:
наладить нормальный ритм труда и отдыха, полноценное питание, лечение сопутствующих заболеваний, ритм половой жизни;

исключить перегревание, снизить физические нагрузки при занятиях экстремальными видами спорта;

устранить факторы, вызывающие депрессию, неврозы.
Выполнение этих условий в ряде случаев способствует улучшению показателей спермограммы. Вторичная профилактика включает адекватное обследование и патогенетическое лечение. В ряде случаев возможно этиотропное лечение: при инфекционно-воспалительных заболеваниях, варикоцеле, гиперпролактинемии при опухолях гипофиза и др., хотя эффективность лечения во многих случаях остается неопределенной. Знание патогенетических механизмов позволяют применять определенные препараты для разных групп пациентов: антиоксиданты при оксидативном стрессе, карнитины, фруктоза, лимонная кислота при функциональной недостаточности придатка яичек, семенных пузырьков и простаты.

В ряде случаев этиопатогенетическое лечение кажется невозможным – после лечения онкозаболеваний цитостатиками, при микроделеции в локусе AZFc и других генетических нарушениях, приводящих к гипосперматогенезу. В этом случае рекомендованы методы ВРТ, ИКСИ в первую очередь.

Поскольку лекарственная терапия должна быть не менее 3 месяцев, учитывая продолжительность одного цикла сперматогенеза, важно иметь некоторые предварительные критерии будущей эффективности. В этом смысле клинически значимым считается выделение различных форм бесплодия в зависимости от содержания в крови гонадотропинов – гипо-, нормо-и гипергонадотропной.

Гипогонадотропная форма (менее 10% случаев) – это нарушение регуляции сперматогенеза и/или андрогенпродуцирующей функции яичек из-за секреторной недостаточности гипоталамуса и/или гипофиза.

При дефиците ФСГ сперматогенные клетки еще в яичке подвергаются пассивному апоптозу, и в сперме имеет место снижение количества сперматозоидов. В этом случае высокоэффективна ЗГТ гонадотропин-рилизинг гормоном или гонадотропинами.

Гипергонадотропная форма ( 15-20% случаев) отражает недостаточность яичек вследствие генетических или приобретенных повреждений (орхит вирусной, хламидийной или аутоиммунной этиологии, радиация, интоксикации). Прогностически это самая неблагоприятная форма мужского бесплодия – чем выше уровень гонадоторопинов в крови, тем больше выражены нарушения функции яичек.

Нормогонадотропная форма снижения качества спермы – самая распространенная и полиэтиологичная форма мужского бесплодия. В ее основе как врожденные, так и приобретенные нарушения рецепции гормонов, воспалении и др. механизмы.

Продолжительность этиопатогенетического и симптоматического лечения не должна быть больше 1 года. Далее следует планировать ВРТ.

Автор статті Палыга Игорь Евгеньевич | 28.03.2019 | Репродуктологія
Палыга Игорь Евгеньевич

Палыга Игорь Евгеньевич

Основатель клиники "Альтернатива". Заслуженный врач Украины. Доктор медицинских наук

Михайлишин Любовь Олеговна

Михайлишин Любовь Олеговна

Кандидат медицинских наук. Репродуктолог, акушер-гинеколог, УЗИ специалист

Сегедий Лидия Игоревна

Сегедий Лидия Игоревна

Кандидат медицинских наук. Врач акушер-гинеколог высшей категории. УЗИ - специалист.

Босяк Юлия Васильевна

Босяк Юлия Васильевна

Медицинский директор Врач репродуктолог, акушер-гинеколог, УЗИ – специалист.

Лукаш Виталий Григорьевич

Лукаш Виталий Григорьевич

врач-анестезиолог

Зиновьева Светлана Игоревна

Зиновьева Светлана Игоревна

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог УЗИ - специалист.

Корчинская Иванна Ивановна

Корчинская Иванна Ивановна

Заведующий женской консультацией. Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, УЗИ – специалист.

Володько Наталия Антоновна

Володько Наталия Антоновна

Онкогинеколог. Профессор кафедры онкологии и медрадиологии ЛГМУ им. Д. Галицкого. Врач высшей категории

Костя Анна Васильевна

Костя Анна Васильевна

Врач акушер-гинеколог высшей категории

Пурпура Роксолана Иосифовна

Пурпура Роксолана Иосифовна

Врач акушер-гинеколог первой категории. УЗИ - специалист.

Коник Алла Петровна

Коник Алла Петровна

Врач акушер-гинеколог

Драгуша Ольга Васильевна

Драгуша Ольга Васильевна

УЗИ - специалист.

Пивоварова Татьяна Павловна

Пивоварова Татьяна Павловна

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эстетист. УЗИ - специалист.

Криштафович Сергей Леонидович

Криштафович Сергей Леонидович

Акушер-гинеколог высшей категории. УЗИ - специалист.

Лукаш Наталья Игоревна

Лукаш Наталья Игоревна

Доктор кардиолог, терапевт

Валиуллина – Костишин Роксана Рифкативна

Валиуллина – Костишин Роксана Рифкативна

Кандидат медицинских наук врач онкогинеколог, гинеколог-эстетист, УЗИ специалист

Мальчевская Валерия Валерьевна

Мальчевская Валерия Валерьевна

Врач акушер – гинеколог

Надижко Вальдемар Владимирович

Надижко Вальдемар Владимирович

Врач акушер-гинеколог высшей категории, Высшая категория по организации здравоохранения

Левицкая Ирина Мирославовна

Левицкая Ирина Мирославовна

врач дерматовенеролог, косметолог

Грубский Ярослав Петрович

Грубский Ярослав Петрович

Заведующий отделением эмбриологии

Копец Роман Андреевич

Копец Роман Андреевич

Уролог- андролог, УЗД фахівець