По статистике каждая пятая пара в Украине сталкивается с проблемой бесплодия и приблизительно в половине случаев причиной является мужской фактор. Проблема представляет собой многофакторный синдром, включающий целый спектр нарушений и патологических состояний, затрагивающих не только половую, но и другие системы организма – эндокринную, иммунную, кровеносную и др. Исходя из этого, внимание к вопросам мужского бесплодия должно быть приковано как урологов-андрологов, так и эндокринологов, генетиков, эмбриологов.
Согласно рекомендациям ВОЗ выделяют 16 основных нозологий, каждая из которых включает десятки конкретных патогенетических факторов. Существует также понятие “идиопатическое” бесплодие, которое на самом деле в большинстве случаев генетически обусловлено и связано с мутациями и полиморфизмом генов. Развитие сперматозоидов регулируют более 2000 (!) генов, только 230 из них находятся в У- хромосоме.
Причины снижения мужской репродуктивной функции можно разделить на несколько групп:
- нарушение эякуляции (ретроградная эякуляция, сексуальная дисфункция и др..)
- воздействие окружающей среды ( перегревание, стрессы, вредные привички, вредное производство, химиотерапия и ионизирующее облучение, некоторые лекарственные средства, хирургическое вмешательство на органах половой сферы и др.)
- приобретенные патологи – инфекции, простатит, орхит, системные заболевания (диабет, хроническая почечная недостаточность), злокачественные образования, возраст старше 40 лет
- аномалии развития и строения – специфические генетические синдромы (синдром Клайнфельтера, муковисцидоз, микроделеции У-хромосомы, транслокации хромосом), крипторхизм, недостаточность половых желез, синдром клеток Сероли, нарушение транспорта спермы
- нарушения качества спермы – аномалии строения сперматозоидов
- гормональне причины – гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, синдром нечувствительности к андрогенам
- идиопатические причины – генетические дефекты являються сегодня предметом активного изучения
- Плохое качество сперматозоидов – причина не только отсутствия беременности, но и нарушений развития зародыша, врожденных аномалий и даже рака у детей. В основе этого – нарушения структуры хроматина сперматозоидов. В январе 2014 года Лондонский Институт детского здоровья определили важную особенность – дети после ЭКО практически не имеют риска развития таких онкопатологий , как лейкемия, нейробластома, ретинобластома, опухоли ЦНС. Абсолютный риск раковых заболеваний у детей “из пробирки” минимальный.
Вероятность ВМИ (внутриматочных инсеминаций) близка к нулю, если количество сперматозоидов с фрагментацией ДНК превышает 25-30%, до 40% выкидышей может быть предсказано с помощью оценки целостности спермальной ДНК. Метаанализы показали, что риск спонтанных абортов и нарушений развития зародыша увеличивается в 2,2-3,9 раза при повышенной фрагментации ДНК сперматозоидов даже после ЭКО и ИКСИ! Повышенная фрагментация может быть даже при “нормозооспермии”, т.е. нормальных показателях спермограммы. В этих условиях в решении проблемы играет важную роль проведение НВА- еста, который у нас в клинике проводится параллельно со спермограммой, и при необходимости ПИКСИ.
Повреждение ДНК может происходить из-за внутренних и внешних факторов. К внешним относятся курение, инфекционно-воспалительные процессы, перегревание яичек, варикоцеле, диабет и др. В основе экзогенного повреждения лежит гиперпродукция активных форм кислорода.
Обследование мужчин из бездетных пар должно быть комплексным и рациональным, базироваться на новейших методиках исследования. Оно включает физикальное обследование, УЗД мошонки и простаты, проведение спермограммы и НВА-теста, специальных гормональних, генетических, микробиологических и других исследований.
Установление конкретних патогенетических механизмов нарушения мужской репродуктивной функции позволяет рационально спланировать стратегию лечения.
Сохранение и восстановление репродуктивной функции мужчин является трудной задачей, имеющиеся схемы лечения дискутабельны и недостаточно надежны с точки зрения доказательной медицины. Стандарты помощи бездетным парам с мужским фактором не существуют ни в одной стране мира.
В первую очередь должна присутствовать первичная профилактика – устранение вредных факторов окружающей среды, работы и образа жизни. Для восстановления фертильности мужчин необходимо:
наладить нормальный ритм труда и отдыха, полноценное питание, лечение сопутствующих заболеваний, ритм половой жизни;
исключить перегревание, снизить физические нагрузки при занятиях экстремальными видами спорта;
устранить факторы, вызывающие депрессию, неврозы.
Выполнение этих условий в ряде случаев способствует улучшению показателей спермограммы. Вторичная профилактика включает адекватное обследование и патогенетическое лечение. В ряде случаев возможно этиотропное лечение: при инфекционно-воспалительных заболеваниях, варикоцеле, гиперпролактинемии при опухолях гипофиза и др., хотя эффективность лечения во многих случаях остается неопределенной. Знание патогенетических механизмов позволяют применять определенные препараты для разных групп пациентов: антиоксиданты при оксидативном стрессе, карнитины, фруктоза, лимонная кислота при функциональной недостаточности придатка яичек, семенных пузырьков и простаты.
В ряде случаев этиопатогенетическое лечение кажется невозможным – после лечения онкозаболеваний цитостатиками, при микроделеции в локусе AZFc и других генетических нарушениях, приводящих к гипосперматогенезу. В этом случае рекомендованы методы ВРТ, ИКСИ в первую очередь.
Поскольку лекарственная терапия должна быть не менее 3 месяцев, учитывая продолжительность одного цикла сперматогенеза, важно иметь некоторые предварительные критерии будущей эффективности. В этом смысле клинически значимым считается выделение различных форм бесплодия в зависимости от содержания в крови гонадотропинов – гипо-, нормо-и гипергонадотропной.
Гипогонадотропная форма (менее 10% случаев) – это нарушение регуляции сперматогенеза и/или андрогенпродуцирующей функции яичек из-за секреторной недостаточности гипоталамуса и/или гипофиза.
При дефиците ФСГ сперматогенные клетки еще в яичке подвергаются пассивному апоптозу, и в сперме имеет место снижение количества сперматозоидов. В этом случае высокоэффективна ЗГТ гонадотропин-рилизинг гормоном или гонадотропинами.
Гипергонадотропная форма ( 15-20% случаев) отражает недостаточность яичек вследствие генетических или приобретенных повреждений (орхит вирусной, хламидийной или аутоиммунной этиологии, радиация, интоксикации). Прогностически это самая неблагоприятная форма мужского бесплодия – чем выше уровень гонадоторопинов в крови, тем больше выражены нарушения функции яичек.
Нормогонадотропная форма снижения качества спермы – самая распространенная и полиэтиологичная форма мужского бесплодия. В ее основе как врожденные, так и приобретенные нарушения рецепции гормонов, воспалении и др. механизмы.
Продолжительность этиопатогенетического и симптоматического лечения не должна быть больше 1 года. Далее следует планировать ВРТ.
