Звична невдала спроба імплантації

Звична невдала спроба імплантації

Найчастіше таке поняття як звична невдала спроба імплантації характеризується як “три та більше невдалих цикли ЕКЗ/ІКСІ” або “два та більше невдалих цикли ЕКЗ/ІКСІ”. Інші визначення включають лише кількість перенесених ембріонів в попередніх циклах або об’єднують кількість невдалих спроб в анамнезі з числом перенесених ембріонів. Таким чином немає універсального визначення даного терміну. На основі достовірної літератури та експертної думки англійських вчених, наприклад, звична невдала спроба імплантації трактується як відсутність імплантації після двох послідовних циклів ЕКЗ, ІКСІ або циклів із кріоконсервованими ембріонами, де загальна кількість перенесених ембріонів була не менше 4 на стадії дроблення та не менше 2 на стадії бластоцисти. При цьому всі ембріони були хорошої якості та відповідали стадії розвитку.

Проаналізувавши пацієнтів нашої клініки “Альтернатива”, можна стверджувати, що вагітність після трьох спроб ЕКЗ/ІКСІ наступила в 34,6% пацієнток. В донорських протоколах вагітність наступила в 66,65% (причому в однієї пацієнтки вагітність наступила після 3-тьої спроби в нашій клініці, але загальна кількість спроб була 7).

Ефективність імплантації залежить від якості ембріонів та стану ендометрію. Якщо при сьогоднішньому розвитку ембріології та репродуктології вдається досягнути хорошої якості ембріонів (досягнення стадії бластоцисти), по проблематика рецептивності ендометрію залишається відкритою.

Розглянемо механізми імплантації.

Ендометрій складається із залозистого епітелію, строми та лімфомієлоїдних клітин. Для підтримки нормальної вагітності ендометрій має диференціюватися у децидуальну оболонку. В людини ендометрій перетворюється в децидуальну оболонку під дією гормонів, лімфоїдних та трофобластичних клітин. Чинники, котрі можуть завадити децидуальній функції можна розподілити на анатомічні, гормональні та імунні. До анатомічних дефектів відносять поліпи ендометрію, міоматозні вузли та внутрішньоматкові синехії. Пацієнтки, які мали в анамнезі вичистки, аборти та ін. маніпуляції в порожнині матки мають перевірятися на предмет хронічного ендометриту з подальшим призначенням терапії для відновлення рецептивності ендометрію. З цією метою ми пропонуємо проведення гістероскопії перед проведенням програми ДРТ з подальшою протизапальною терапією (антибіотикотерапією в тому числі).

Гормональні чинники можуть проявлятися у недостатності прогестерону, наявності таких патологічних станів, як гіпо-,гіпертиреоз, гіперандрогенія, гіперпролактинемія. Для виключення гормонального чинника необхідною є консультація ендокринолога.

Роль імунної відповіді в останні роки також жваво обговорюється репродуктологами.

Під час імплантації клітини трофобласту обмінюються сигналами з клітинами ендометрію та з лімфоїдними клітинами. Медіаторами цих сигналів є цитокіни та білки поверхні клітин. HLA-G, білок тканьової сумісності, що експресується на поверхні клітин трофобласту, розпізнається лімфоцитами CD8+. Лімфоцити CD8+ декретують цитокіни, котрі стимулюють ріст та диференціацію клітин трофобласту. По мірі того,як трофобласні клітини проліферують та проникають в ендометрій, вони поділяються на внутрішній шар цитотрофобласту та зовнішній шар синцитіотрофобласту. Всі чинники, що можуть заважати диференціації цитотрофобласту в синцитіотрофобласт, можуть завадити нормальному розвитку вагітності.

Вченими доведено, що антифосфоліпідні антитіла (АФА) затримують диференціацію цитотрофобласту в синцитіотрофобласт, та їх присутність у сироватці крові жінок корелює з несприятливим перебігом вагітності.

Клітини трофобласту є стійкими до лізісу цитотоксичними Т-лімфоцитами та NK- клітинами (природними кілерами), але не є резистентними до лізісу активованими NK- клітинами. Було доказано, що цілий ряд цитокінів подавляє активацію NK- клітин та попереджає аборт. Цими цитокінами є інтерлейкін -3 (IL3), фактор, що стимулює колонієутворення гранулоцитів та моноцитів (GV-CSF), фактор трансформації росту бета 2 (TGF-бета -2) та білок з молекулярною масою 34кДа, що виробляється клітинами CD8+, що мають рецептори до прогестерону. На системному рівні дані фактори можуть визначатися у вигляді системних ембріотоксинів за допомогою тесту на ембріотоксичність. В крові можна визначати рівень NK- клітин (клітин CD56+). Підвищення відсотку клітин CD56+ у крові пов’язують з раннім перериванням каріотипові нормальної вагітності.

Таким чином, виявлення антифосфоліпідного синдрому (АФС), підвищеного відсотка клітин CD56+ та ембріотоксинів використовується для виявлення випадків імунологічних чинників неповноцінної імплантації.

По результатах обстежень проводиться корекція. В дослідженнях було встановлено, що АФС був виявлений в крові 53% жінок з безпліддям в анамнезі, котрим пропонувалися ДРТ. Призначення малих доз аспірину, низькомолекулярних гепаринів та ін. значно покращило частоту вагітностей, що розвиваються (49%) в порівнянні з жінками з АФС, яким не проводилася терапія (16%).

Застосування внутрішньовенного імуноглобуліну допомагає досягнути імплантації та нормального розвитку вагітності у жінок з підвищеним рівнем клітин CD56+ в крові. У жінок з рівнем клітин CD56+ вище 12% введення імуноглобуліну збільшило кількість народжень здорових дітей. Така ж ситуація відмічалася і в жінок з позитивним тестом на ембріотоксичність.

Після повідомлень про успішну імунотерапію постфертилізаційної недостатності (звичного невиношування) виникло питання її застосування для лікування пре- та периімплантаційної недостатності. Це пов’язане зі спостереженням, що при імплантації важливу роль грає запальна реакція. Фактори запальної реакції є необхідними для успішної імплантації. Деякі з цих факторів спостерігаються в плазмі сперми. Вони потенціюють імплантацію, хоча деякі компоненти запальної реакції можуть бути фатальними для вагітності. Деякі захворювання, що виникають в результаті цих запальних реакцій, успішно корегуються введенням імуноглобуліну.

Також існують дослідження про підвищення відсотка імплантації при введенні плазми сперми в день переносу ембріонів.

Зокрема, проводилося рандомізоване дослідження з використанням контрольної групи, в якій використовувалося плацебо. В дослідженні брало участь 87 жінок з безпліддям в анамнезі. 44 пацієнтки отримували піхвові капсули з плазмою сперми, а 43 жінки отримували плацебо на 7-й, 14-й та 21-й дні менструального циклу. У пацієнток, що отримували плазму сперми, імплантація спостерігалася частіше, ніж у тих, що одержував плацебо (80% проти 64%). Імплантацію потенціюють такі фактори, як поліаміни, TGF-альфа та остеопонтін.

Репродуктологи постійно шукають нові методики для допомоги жінкам зі звиклим невиношуванням, тому втрачати надію не варта.

Автор статті Палига Ігор Євгенович | 01.04.2019 | Репродуктологія
Палига Ігор Євгенович

Палига Ігор Євгенович

Директор клініки. Заслужений лікар України. Доктор медичних наук

Михайлишин Любов Олегівна

Михайлишин Любов Олегівна

Завідувач відділення. Лікар акушер-гінеколог. Лікар ультразвукової діагностики

Володько Наталія Антонівна

Володько Наталія Антонівна

Онкогінеколог. Професор кафедри онкології та медрадіології ЛНМУ ім. Д. Галицького. Лікар вищої категорії

Сегедій Лідія Ігорівна

Сегедій Лідія Ігорівна

Кандидат медичних наук. Лікар акушер-гінеколог вищої категорії. Лікар ультразвукової діагностики

Корчинська Іванна Іванівна

Корчинська Іванна Іванівна

Лікар акушер-гінеколог вищої категорії. Лікар ультразвукової діагностики

Костя Анна Василівна

Костя Анна Василівна

Лікар акушер-гінеколог вищої категорії

Пурпура Роксолана Йосипівна

Пурпура Роксолана Йосипівна

Лікар акушер-гінеколог першої категорії. Лікар з ультразвукової діагностики

Босяк Юлія Василівна

Босяк Юлія Василівна

Лікар акушер-гінеколог. Лікар з ультразвукової діагностики

Коник Алла Петрівна

Коник Алла Петрівна

Лікар акушер-гінеколог

Зінов’єва Світлана Ігорівна

Зінов’єва Світлана Ігорівна

Лікар акушер-гінеколог. Лікар з ультразвукової діагностики

Драгуш Ольга Василівна

Драгуш Ольга Василівна

Лікар ультразвукової діагностики

Півоварова Тетяна Павлівна

Півоварова Тетяна Павлівна

Лікар акушер-гінеколог, гінеколог-естетист. Лікар з ультразвукової діагностики