Історія винаходу.
В далекому 1909 році німецький гінеколог R.Richter запропонував в якості контрацепції вводити в порожнину матки декілька скручених в кільце шовкових ниток. В 1930 році інший німець E.Graofenberg модернізував це кільце, додавши дротик зі срібла та міді.
Кільце Графенберга визнали прийнятним для контрацепції в жінок з психосексуальними розладами. Після введення подібного контрацептива знімався стрес через страх завагітніти. Однак виникли труднощі з введенням та зняттям кільця. Крім того, його жорсткість провокувала болі по низу живота та кровотечі, що відлякувало жінок. Внутрішньоматкові спіралі (ВМС) почали активно застосовуватися лише з 60-их років після того, як з інертної та м’якої пластмаси почали виробляти поліетиленові контрацептиви типу петлі Ліппса – перше покоління у вигляді подвійної букви S. Вони вводилися через провідник, що не вимагало розширення цервікального каналу. Нейлонова нитка, що була прикріпленою до нижньої частини, полегшувала видалення спіралі, а також дозволяла контролювати її розміщення в порожнині матки.
Різновиди ВМС
Сьогодні нараховується більше 50 видів ВМС, що відрізняються за жорсткістю, формою та розміром.
Складність при створенні ВМС в тому, що при використанні жорстких контрацептивів виникає небезпека перфорації стінки матки. При використанні занадто гнучнкого матеріалу не виключена висока вірогідність експульсії (випадіння). Цю проблему вирішив японець Ота в 1934 році. Він удосконалив кільце Графенберга, додавши центральний диск та назвав його кільце Precea. Обрати розмір спіралі також часто-густо доволі складно. При завеликому розмірі частіше виникають болі та кровотечі, при замалому – та сама експульсія.
В кінці 90-их на фармринку з`явилося друге покоління ВМС, яке містило мідь. Чому саме мідь? Бо вона володіє так званим антинідаційним ефектом. Простіше кажучи, це абортивний ефект. Нідація – це імплантація, “приживлення” ембріона в ендометрії матки. Частина пацієнток відмовляється від даного виду контрацепції через релігійні переконання, бо метод не перешкоджає заплідненню, а лише заважає імплатнації.
ВМС другого покоління поділяються на дві групи:
- З низьким вмістом міді – Cu-7,CuT-200, CuT-200B, CuT-200C
- З високим вмістом міді – CuT-380А, Multiloud-250
Виробляються в формі літери “Т” або у вигляді цифри “7”. Найцікавішою серед цього покоління ВМС є Multiloud-контрацептив у вигляді підкови, до внутрішньої поверхні якої пркріплений вертикально розміщений стрижень. Зовнішня поверхня підкови містить по 4 невеликих вип’ячування з кожної сторони. Горизонтальний розмір є меншим, ніж у інших ВМС. Контрацептив володіє підвищеною гнучкістю, не провокує подразнення маткових кутів. Вип’ячування (шипики) запобігають експульсіям. Вони фіксують контрацептив у максимально вертикальному положенні, впираючись у дно матки та не розтягуючи її.
Друге покоління спіралей виробляється з пластику з додаванням сульфату барія. Ніжка обмотується мідним дротиком. Nova CuT Ag виготовляється з додаванням срібла для уповільнення корозії мідного дроту та збільшення тривалості її використання.
До третього покоління, свого роду технологічного покоління Z для спіралей, належать гормоновмісні. Це Т-подібні ВМС, ніжка яких заповнена гормоном-прогестином. Їх основна особливість – поєднання переваг гормональної та внутрішньоматкової контрацепції. Українки використовують Мірену, яка щодня протягом 5 років виділяє 20 мкг левоноргестрела. На сьогоднішній день саме Мірені віддають пальму першості серед внутрішньоматкової контрацепції.
Механізм дії спіралей різноманітний:
- Абортивний ефект;
- Прискорення перистальтики маткових труб;
- Асептичне запалення;
- Сперматоксична дія;
- Ензимні порушення в ендометрії;
- Пригнічення функціональної активності ендометрію;
- Ефект гормоновмісних ВМС заснований на комбінованих ефектах:
- Попередження проліферації ендометрія та сгущення цервікального слизу, що сповільнює проходження сперми через канал шийки матки;
- Пригнічення овуляцій;
- Атрофія залоз ендометрія, епітеліальні клітини стають неактивними. Ендометрій втрачає чутливість до естрадіолу яєчників.
У частини пацієнток в перші місяці після встановлення Мірени спостерігається аменорея через вплив левоноргестрелу на ендометрій, що стає атрофічним. До кінця 1-го року аменорея відмічається приблизно у 20% жінок. До кінця 5-го року – у 50% жінок. Цей факт дозволяє використовувати Мірену не лише з метою контрацепції, але й в якості лікування при дисфункційний маткових кровотечах, внутрішньому ендометріозі та для зменшення розмірів міом.
Ускладнення при застосуванні ВМС:
- Больовий синдром
- Кровотеча
- Експульсія
- Запальні захворювання органів малого тазу, що провокують ендометрит, сальпінгоофорит,позаматкову вагітність тощо
- ВМС має розташовуватися на 5-10 мм вище внутрішнього зіву. Більш низьке розташування ВМС може провокувати болі, настання вагітності або експульсії.
Незначні болі можуть відмічатися відразу після введення ВМС, але вони зазвичай припиняються через декілька годин без застосування будь-яких ліків. Болі під час місячних турбують 9-11% пацієнток, причому больовий синдром не купірується анальгетиками та спазмолітиками. Якщо болі постійні та інтенсивні, то це наштовхує на думку про невідповідність ВМС розмірам матки, її травматизацію горизонтальним фрагментом спіралі. Частіше болі спостерігаються у жінок, які не народжували. Переймоподібні болі зазвичай супроводжують експульсію ВМС. Болі та лихоманка свідчать про запальний процес.
Експульсія ВМС частіше зустрічається у молодих у жінок, які не народжували, що пояснюється підвищеною скоротливою активністю матки. Частота експульсії залежить від типу ВМС та коливається від 5 до 16% при використанні контрацептивів з міддю та від 2 до 6% при використанні гормоновмісної спіралі. Експульсія спостерігається найчастіше протягом перших днів або 1-3 місяців після введення за даними УЗД. Однак для виключення перфорації раціонально детально обстежити порожнину малого тазу.
В деяких випадках спіраль встановлюється на декілька місяців після гістерорезектоскопії та видалення сінехій, наприклад, для профілактики їх повторної появи перед застосуванням допоміжних репродуктивних технологій.
Інколи відбуваються конфузи. ВМС можуть діагностуватися у жінок, які ніколи їх не застосовували! Спіраль могли помилково встановити після проведення аборту жінці, яка знаходилася під загальною анестезією. Бувало знаходили два контрацептиви в порожнині матки через помилкове припущення про втрату внутрішньоматкового контрацептиву.
Збільшення кров’янистих виділень на фоні ВМС спостерігається у 11-24% жінок. У пацієнток, які не застосовують контрацептиви, об’єм менструальної крові становить від 30 до 80 мл. ВМС збільшують цей показник, що теоретично загрожує анемією. ВМС з міддю підвищує менструальну крововтрату на 20-50% протягом перших 6-12 місяців. Це пояснюється травматизацією ендометрія, змінами її фібринолітичної активності та гіперпростагландинемією. Потім об’єм крововтрати повертається до вихідного рівня. Ефективним методом профілактики є застосування КОК протягом 2-3 місяців перед та після введення ВМС.
Якщо кровотеча не припиняється, незважаючи на консервативну терапію, то ВМС видаляють.
Кровотеча можлива через наступні причини:
- Зміщення розташування ВМС;
- Невідповідність розмірів спіралі розмірам порожнини матки;
- Часткова експульсія ВМС;
- Викидень на фоні спіралі;
- Позаматкова вагітність;
- Ендометрит та інші запальні процеси органів малого тазу;
- Анемія.
У переважної більшості жінок після зняття ВМС відразу нормалізується менструальний цикл.
Запальні процеси на фоні ВМС спостерігаються доволі часто – в 3-14% випадків у вигляді сальпінгоофориту, що в майбутньому може спровокувати позаматкову вагітність. Також існує ризик виникнення ендометриту. Ризик запалення зростає у жінок, котрі мають декількох статевих партнерів.
Діагностика після введення ВМС має велике значення для вчасного попередження ускладнень. Навіть на тлі благополуччя органів малого тазу 1 раз на рік потрібно проходити УЗД. Найбільш інформативною є трьохвимірна ехографія (застосування 3D-датчика), що дає повну інформацію про положенні контрацептива, його цілосності та стан оточуючих структур. Найоптимальнішим режимом обробки інформації є режим максимальної інтенсивності.
Відносними протипоказами для застосування ВМС є гіпоплазія матки, двурога та сідловидна матка. Перед введенням спіралі потрібно раціонально оцінити будову та розміри матки. Для жінок з сідловидною маткою підходять ВМС з невеликим розміром ніжки. При двурогій матці або її подвоєнні є сенс поміркувати над застосуванням двох спіралей з меншим горизонтальним розміром. Або іншим оптимальним варіантом є введення однієї гормоновмісної спіралі, котра за рахунок вивільнення гормонів буде здійснювати контрацептивний ефект у вільній від ВМС частині порожнини матки.
Застосування ВМС при лейоміомі матки залишається відкритим питанням. Якщо міоматозні вузли розміщені субсерозно або інтерстеціально, то спіраль можна розглядати в якості контрацептивного засобу. Наявність субмукозних та центрипітально розміщених вузлів є протипоказом через можливе неправильне положення ВМС, виражені маткові кровотечі та навіть перфорацію матки.
У жінок з ВМС позаматкова вагітність спостерігається частіше на відміну від тих, хто не застосовує контрацепцію. Застосування гормоновмісної спіралі пригнічує овуляції, тому ризик виникнення позаматкової вагітності на тлі такої спіралі практично нульовий.
Чому виникають вагітності при застосуванні ВМС?
Частіше за усе це відбувається при зміщенні спіралі, коли контрацептив знаходять у цервікальному каналі, наприклад. Або при аномаліях розвитку матки (двурогій матці, перегородці матки тощо).
Застосування ВМС зазвичай не призводить до порушення генеративної фукнції. Після зняття спіралі вагітність через 1 місяць настає у 30% жінок, тобто як у звичайних природних циклах. Через 3 місяці у 60% пацієнток та протягом року у 90%.
Таким чином, ВМС є оптимальним засобом для здорових жінок, в яких в анамнезі є пологи, та які мають постійного статевого партнера. Для жінок, які ведуть активне статеве життя з різними партнерами, в яких в анамнезі є штучні аборти, запальні процеси органів малого тазу, використання ВМС може провокувати виникнення різноманітних ускладнень.
