Проблема невиношування вагітності є і залишається однією з найактуальніших проблем першого триместру. До 80% всіх втрат вагітностей, в тому числі після ЗІВ, спостерігається до 12 тижнів вагітності. Це не просто статистика, ми щодня переконуємося в цьому на практиці.
За літературними даними від 30 до 75% індукованих вагітностей перебігає з загрозою переривання, а частота невиношування вагітності коливається від 15 до 45%. Це може бути обумовлено одержанням не одного, як в природних циклах, а певної більшої кількості ооцитів і відповідно функціонуванням декількох жовтих тіл. Це призводить до порушення рівня ендогенних гормонів, що підтримують вагітність. Також певну роль відіграє синдром гіперстимуляції яєчників та багатоплідні вагітності, що супроводжуються високими нефізіологічними рівнями статевих гормонів.
Згідно досліджень та нашого власного досвіду у пацієнток після ЗІВ в 40-50% як ускладнення першого триместру спостерігається утворення ретрохоріальної гематоми – відшарування плідного яйця від хоріона, при якому утворюється простір, заповнений кров’ю, що власне і є гематомою. При цьому проходить компенсаторне наростання гіперкоагуляції, спрямованої на забезпечення достатнього гемостазу. Однак, використання високих доз гормонотерапії у пацієнток після ЗІВ для підтримки функції жовтого тіла, може викликати порушення захисних механізмів гемостазу та обумовлювати тромбофілічні зміни і, як наслідок, відшарування хоріону та утворення ретрохоріальних гематом. Цей факт ставить під сумнів потребу призначення високих доз гормональної терапії.
Також доведено, що у 33% жінок з багатоплідною вагітністю поява кровотечі обумовлена редукцією одного або декількох ембріонів.
При вагітності після програми ЕКЗ, що протікає з загрозою переривання, в 5-6 тижнів відмічається статистично достовірно низький рівень ХГЛ в порівнянні зі спонтанною вагітністю. А ось показники прогестерону та естрадіолу достовірно перевищують рівні цих гормонів при фізіологічній вагітності та при вагітності у пацієнток зі звиклим невиношуванням. В динаміці протікання вагітності підвищення рівнів гормонів проходить поступово, а не прогресивно, як це спостерігається в нормі. Співвідношення естрадіол/прогестерон у жінок після ЕКЗ є набагато нижчим, ніж при фізіологічній вагітності, що свідчить про дисбаланс гормональної продукції.
Порушення системи гемостазу з формуванням хронічного ДВС- синдрому спостерігається при всіх причинах кровотеч, але найважче при відшаруванні хоріона. Гематоми можуть бути двох видів: явні, коли жінка звертається із скаргами на кров’янисті виділення з піхви,та скриті, які перебігають без скарг і діагностуються лише при ультразвуковому дослідженні. Отож зрозуміло, що основним методом виявлення даної проблеми є ультразвукове дослідження. При вагітності після ЕКЗ з загрозою переривання без явної кровотечі виявляються тромбофілічні порушення в системі гемостазу, що вимагає застосування антикоагулянтної та антиагрегатної терапії.
- Основні загальні чинники, які можуть спричиняти ретрохоріальні гематоми:
Фізичне навантаження – часто жінки при вагітності раннього терміну інтенсивно займаються спортом, ведуть досить активне життя, в тому числі інтимне, і не підозрюють про можливу загрозу, поки не з’являться виділення. - Інфекції сечостатевого тракту – спричиняють хронічний запальний процес, який впливає на мікроциркуляцію ендометрію і таким чином стає причиною виникнення порушень.
- Аномалії розвитку матки.
- Автоімунні захворювання – утворюються антитіла, що призводять до порушень гемостазу.
- Ендокринний чинник, що призводить до гормонального дисбалансу.
Усі ці причини спричиняють порушення в системі зв’язку плідного яйця і матки з подальшим виникненням гематоми.
Тактика ведення вагітних після ЗІВ з ретрохоріальними гематомами вимагають прикутої уваги та індивідуального підходу, тому що перебіг подібних вагітностей частіше супроводжується різноманітними ускладненнями.
Необхідно в динаміці досліджувати гормональний статус (дослідження на ХГЛ, естрадіол, прогестерон), систему гемостазу та проводити УЗД.
Практичні рекомендації по веденню вагітних після ЕКЗ при появі кров’янистих виділень:
- щадящий режим – обмеження фізичної активності та статевого життя
- спазмолітична терапія (но-шпа в таб. або в/м)
- підтримуюча гормонотерапія (інжеста в/м, утрожестан вагінально і т.п.). При стабілізації стану та зменшення ризику переривання вагітності поступово зменшуються дози гормонотерапії до повної відміни (!)
- гемостатична терапія до організації гематоми ( транексам, дицинон таб. або в/м)
- при наростанні тромбофілічних порушень – антикоагулянтна терапія препаратами низькомолекулярних гепаринів (фраксипарин, фрагмін, клексан) під контролем гемостазіограми
- після організації гематоми (за даними УЗД) ензимотерапія (вобензим).
- Дана терапія призводить до поступового підвищення рівня ХГЛ та в 9-10 тижнів показники стають практично аналогічними фізіологічній вагітності.
Часто пацієнти задають мені запитання:” Чому я дотримаюся практично ліжкового режиму, виконую усі рекомендації, а коричневі виділення періодично з’являються?” Справа в тому, що гематома повинна вийти, оскільки плідне яйце росте і матка збільшується в розмірах, що сприяє витісненню гематоми. Виділення коричневого кольору (не яскраві!) при наявності гематоми є показником позитивної динаміки. Тому потрібно попереджати пацієнток після програми ЕКЗ, що поява кров’янистих виділень є цілком можливою після факту настання вагітності, не потрібно панікувати, а чимскоріше звернутися до спеціаліста. Це не кінець такої бажаної вагітності і в 90% випадків вдається вчасно допомогти і нормалізувати стан.
