За останні десятиріччя завдяки застосуванню допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) відчутно зросла кількість багатоплідних вагітностей (БВ). У всьому світі репродуктологи намагаються проводити запліднення ін вітро (ЗІВ) таким чином, щоб воно було максимально наближеним до природного процесу: застосувати менші дози стимулюючих препаратів, переносити по можливості один ембріон високої якості для попередження багатопліддя. Однак повний перехід на перенос одного ембріона можливий наразі лише у випадку обмежень на законодавчому рівні та збільшення державного фінансування. В умовах сьогодення весь фінансовий тягар лікування лягає на плечі пацієнтів. Лікарям-репродуктологам складно приймати рішення про перенос одного ембріона, а подекуди вкрай складно переконати пацієнтів, що одноплідна вагітність є більш фізіологічною та несе менше ризиків для матері та дитини. Адже доведено, що перенос двох ембріонів достовірно збільшує ймовірість настання вагітності, проте й збільшує імовірність багатопліддя. Встановлено, що багатопліддя обтяжливо впливає на перебіг вагітності після IVF & ET, що підтверджується достовірно більшою, порівняно з одноплідною вагітністю, частотою загрози пізніх викиднів, затримки внутрішньоутробного розвитку плода (плодів), настання передчасних пологів та несприятливих перинатальних наслідків. Центри з лікування безпліддя індивідуально підходять до лікування кожної пацієнтки, враховують анамнез, вік пацієнтів, причину та тривалість безпліддя, проте в кожній окремій ситуації рішення не завжди дається легко.
У випадку досягнення вагітності, особливо багатоплідної, виникає нова проблема – виношування та народження здорових малюків. Сучасна неонаталогія також досягла великих успіхів. Передчасно народжених діток, у яких ще 20 років тому не було шансів вижити, зараз успішно виходжують. Введення екзогенного сурфактанту, профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода глюкокортикоїдами значно покращують показники перинатальної патології та смертності.
З іншого боку ефективно знизити частоту передчасних пологів поки не вдається. З початком ери застосування різноманітних препаратів прогестерону акушер-гінекологи робили припущення, що ситуація значно покращиться. Однак дива не сталося. Застосування прогестерону істотно не знизило частоту передчасних попогів у популяції.
Чи можна порадити ефективну методику, щоб знизити передчасні пологи при багатоплідній вагітності?
Дія прогестерону всебічно вивчається. Найближчим часом ми будемо мати дані нових контрольованих рандомізованих досліджень з великою вибіркою пацієнток.
Найбільш точно спрогнозувати передчасні пологи та оцінити ризики дозволяє проведення трансвагінального ультразвукового сканування. Однократне оцінювання довжини шийки матки при багатоплідній вагітності в терміні 20-24 тижні дозволяє виділити групу ризику. Довжина 25 мм є пороговим значенням, як і для одноплідних вагітностей. За даними літератури при довжині шийки більше 25 мм вірогідність народити в терміні більше 37 тижнів складає 65%. Ризик передчасних пологів (до 28 тижнів) лише 2%. Вчені, зокрема Fox та співавтори, вказують, що найбільшу прогностичну цінність має УЗД на 22-23 тижнях вагітності. При цьому довжина шийки на 16-17 тижнях взагалі не корелює ні з ризиком передчасних пологів, ні з терміном гестації на момент пологів.
Накладання швів на шийку матки
Існує декілька видів накладання швів: циркулярні та П-подібні. В якості шовного матеріалу застосовують нитки, що не розсмоктуються або стрічки. Ефективність різних методик є співставною. Тип шовного матеріалу та вид швів не впливають на ефективність методики загалом.
Серед акушерів-гінекологів в цілому світі ведуться дискусії «бути чи не бути швам» при багатоплідній вагітності. В 2014 році був опублікований Кокрейнівський огляд, в якому брали участь 128 вагітних (122 двійні та 6 троєнь) з метою оцінки ефективності та безпеки накладання шва на шийку матки при багатоплідній вагітності у наступних випадках:
- Шви на шийку накладалися всім пацієнткам з багатоплідною вагітністю;
- Шви накладалися, враховуючи анамнез – невиношування у другому триместрі;
- При вкороченні шийки матки за даними УЗД;
- За результатами піхвового дослідження.
Досліджувалися перинатальна смертність, неонатальні патології, частота передчасних пологів, материнські ускладнення. Експерти впевнено сказали “ні” накладанню швів. Традиційно відбиралися виключно проспективні порівняльні дослідження.
Водночас американські вчені при ретроспективному аналізі невеликої вибірки (38 жінок контрольної групи та 38 вагітних з накладанням шва) виявили ефективність накладання шва на шийку матки за частотою передчасних пологів до 34 тижнів (52% порівняно з 94% в контрольній групі), перинатальною смертністю (27% в порівнянні з 59% у групі контролю) та частотою госпіталізації у реанімаційне відділення (75% та 97% відповідно).
В ході іншого ретроспективного аналізу Roman та співавтори оцінювали ефективність накладання швів при вкороченні шийки за даними УЗД. Виявилося, що накладання швів при довжині шийки менше 25 мм не знижує частоту передчасних пологів та перинатальну смертність. Однак цікаво, що при довжині шийки менше 15 мм накладання шва на шийку матки суттєво знижує частоту пологів до 34 тижнів з 79% до 50%. В США багатоплідна вагітність є основним чинником, асоційованим з накладанням швів.
При опитуванні канадських фахівців перинатальної медицини ніхто з них не рекомендує пацієнткам з багатопліддям ліжковий режим. 82% проводять рутинну оцінку довжини шийки матки шляхом УЗД від 1 разу в 2 тижні (53%) до 1 разу на місяць (23%). 28% проводять пацієнткам рутинну профілактику респіраторного дистрес-синдрому глюкокортикоїдами. Переважна більшість не рекомендує рутинне накладання швів, але 71% лікарів накладають шов при наявності передчасних пологів в анамнезі або при вкороченні шийки матки.
В практиці нашої клініки «Альтернатива» є унікальний випадок з пацієнткою, яка виношувала трійню після численних спроб ДРТ. Незважаючи на всі зусилля родини та спеціалістів, перший плід народився в 20 тижнів вагітності. Врятувати йому життя на жаль не вдалося. Після цього, фахівцям в умовах стаціонару вдалося зупинити процес пологів. Було накладено шов на шийку матки, проводилось динамічне спостереження, антибіотикотерапія. Вагітність вдалося пролонгувати до 35 тижнів! Пацієнтка народила двійню. Станом на сьогодні дітки здорові, ростуть та розвиваються згідно віку. Ця неординарна історія є однією з небагатьох, що закінчилася «хеппі ендом». В більшості випадків настає трагічний фінал…
Песарії
В порівнянні з накладанням шва на шийку матки процедура безпечніша, простіша, не потребує анестезії та може проводитися в амбулаторних умовах. Все нове є добре забутим старим. З появою нових модифікацій песаріїв їх популярність переживає друге народження.
Експерти Кокрейнівського огляду в 2013 році виявили лише одне рандомізоване проспективне дослідження, в якому брали участь жінки з одноплідними та багатоплідними вагітностями. В цілому ситуація виглядала досить позитивно.
В кінці 2013 року були опубліковані результати багатоцентрового рандомізованого дослідження ProTWIN (Нідерланди), в якому брали участь 401 пацієнтка в групі песаріїв та 407 в контрольній групі. Загальний висновок – постановка песарію всім вагітним з багатопліддям не знижує ані частоту передчасних пологів, ані перинатальної патології. Однак при довжині шийки менше 25 %(38 мм) песарій знижує частоту передчасних пологів до 32 тижнів. Багатофакторний аналіз даного дослідження показав, що найбільш ефективно ставити песарій при вкороченні шийки матки, наявності монохоріальної двійні та жінкам, що не родили. При наявності трійні песарій не тільки не покращує ситуацію, а навпаки погіршує. Видаляти песарій до 36 тижнів потрібно лише при розвитку регулярної пологової діяльності.
Дослідження даної проблематики досі тривають, однак попередні висновки наступні:
- Немає потреби накладати шви на шийку матки або ставити песарій всім пацієнткам з багатопліддям. Це не дасть очікуваного позитивного результату.
- Оптимальним терміном цервікометрії вважається 18 тижнів з повторенням дослідження в 20, 22 та 24 тижнях.
- При вкороченні шийки в терміні до 22 тижнів менше 15 мм однозначно показано накладання швів на шийку. Також можна розглядати можливість проведення серкляжу при
- довжині шийки 15-25 мм. Іншим варіантом в подібних випадках є використання песарія.
- Песарій встановлюється при вкороченні шийки менше 25 мм в терміні до 30 тижнів вагітності.
Доведено, що багатопліддя обтяжливо впливає на перебіг вагітності та пологів. Уникнути передчасних пологів та інших ускладнень, пов’язаних з багатоплідною вагітністю неможливо у всіх ситуаціях. Тому доцільно більш широко впроваджувати в практику селективний перенос одного ембріона.
