В данной работе, которую авторы назвали «Мини-обзор»: «To pill or not to pill in GnRH antagonist cycles: that is the question!», которая находится в печати в журналеReproductive BioMedicine Onlineи доступна on-line с 5 октября 2014 года, авторы Juan A. Garcia-Velasco и Human M. Fatemi освещают вопросы планирования цикла стимуляции яичников с помощью оральных контрацептивов (КОК) в циклах с ГнРГ антагонистами.
Вступление.
За последние 2 десятилетия, протоколы с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) получили большую популярность в циклах стимуляции яичников. Кроме того, отмечены сходные показатели рождаемости, которые могут быть достигнуты с использованием ГнРГ-антагонистов, и при этом значительное снижение риска синдрома гиперстимуляции яичников, по сравнению с длинным протоколами с применением агонистов ГнРГ.
Вопросом, который обсуждался в течение последних 2 лет является возможность планирования цикла с помощью оральных контрацептивов (КОК) в циклах с ГнРГ антагонистами.
Подходы в планировании
На протяжении многих лет, оральные контрацептивы и синтетические прогестагены были использованы для планирования циклов ЭКО. Комбинированные КОК состоят из эстрогена и гестагена, которые ингибируют собственное производство ФСГ и ЛГ посредством отрицательной обратной связи. В последнее время, также было рекомендовано использование натуральных эстрогенов.
Среди различных предложенных вариантов, оральные контрацептивы, в частности, являются одним из самых популярных вариантов среди врачей для планирования цикла ЭКО. Это является менее важной проблемой в протоколе с применением агонистов ГнРГ. Однако в протоколах с использованием антагониста ГнРГ, были отмечены более низкие показатели развивающейся беременности у группы пациентов с использованием КОК по сравнению с пациентами без их назначения.
Споры возникли за последние несколько лет, так как были опубликованы противоречивые данные по вопросу, может ли назначение КОК в предыдущем цикле оказать пагубное воздействие на последующий исход цикла ЭКО. Хотя соответственно ретроспективному анализу у более чем 1500 пациенток никаких различий по показателю частоты наступления беременности не было найдено, не зависящее от того, получали ли они данные препараты или нет (Bellver et al., 2007), последние публикации и мета-анализы указывают на обратное.
Также, некоторые исследователи описали значительно более высокий уровень потребления гонадотропинов по сравнению с женщинами, которые не получали КОК. Точнее, было подсчитано, что женщине, которая предварительно получала КОК потребуется на 542 МЕ гонадотропина больше и на стимулирование потребуется времени больше на 1,4 дня (Griesinger et al., 2010).
Мета-анализ опубликованных исследований (Griesinger et al., 2010) также показал, что пре-тритмент КОК может снизить шансы на показатель наступления беременности (относительный риск: 0,80, 95% доверительный интервал: 0,66 до 0,97; курсовой разницы: -5 %, 95% ДИ -10% до -1%).
Собственные наблюдения
Для того, чтобы пролить свет на эту дискуссию, авторы этой работы разработали проспективное, рандомизированное исследование, в котором пациенты получали КОК до цикла ЭКО в соответствии с протоколом с использованием антагониста ГнРГ и сравнили их результаты с результатами достигнутыми у пациентов, которые получали стандартный длинный протокол.
Когда пациенты получали контрацептивные таблетки только в течение 12-16 дней, и период вымывания составлял 5 дней, никакой разницы не было обнаружено в показателях живорождаемости между группами.
Также, авторы анализируют рандомизированное контролируемое исследование, в котором ученые сопоставляли результаты циклов с применением только эстрогенов, по сравнению с женщинами, которые принимали с целью планирования цикла КОК. Опять же, никаких различий в показателях live birth rate не было обнаружено (Hauzman et al., 2013).
Таким образом, авторы считают, что можно сделать вывод, что выгоды от планирования цикла с применением КОК (равномерного распределения рабочей нагрузки в крупных переполненных отделениях и распределении персонала, избегая работы в выходные, синхронизация фолликулярной когорты) должны сопоставляться с недостатками (например, более высокий уровень потребления ФСГ и большая длительность стимуляции.
В качестве заключения.
Очевидно, что для достижения консенсуса не достаточно того, что мы определяем, имеет ли применение в качестве пре-тритмента комбинированных оральных контрацептивов в протоколах стимуляции яичников негативное влияние на частоту наступления беременности и рождения живого ребенка. Поэтому, в будущем, хорошо продуманные и хорошо проведенные рандомизированные контролируемые исследования должны дать оценку какой подход в пре-тритменте в циклах с использованием антагонистов ГнРГ соответствует понятию обеспечения идеальной терапии гонадотропинами.
